2020年6月22日19時10分左右,鹽田區(qū)鹽田街道深圳地鐵8號線一期工程8132標段站后工區(qū)鹽田路站C出口負一層，在進行應急照明線路作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故,事故造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)應急管理局、區(qū)住房建設局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、區(qū)總工會組成的深圳市地鐵8號線一期工程8132標“6·22”觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、聘請專家技術分析鑒定等工作，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故上報過程、事故原因等暴露出的問題，提出事故防范措施建議。調查情況如下：
一、事故基本情況
（一）工程概況
整體工程：深圳地鐵8號線一期工程8132標段，工程造價305095.5萬元，線路全長12.341公里，包含6站6區(qū)間及蓮塘主變電所。下設一工區(qū)和二工區(qū)，一工區(qū)包含三站三區(qū)間及蓮塘變電所，二工區(qū)包含三站三區(qū)間，后根據(jù)需要成立站后工區(qū)，站后工區(qū)主要承包各站及蓮塘變電所的常規(guī)設備安裝及裝飾裝修工程的施工。
事故發(fā)生區(qū)域為站后工區(qū)鹽田路站C出口負一層電梯附近，屬于鹽田路站站臺北側及站廳層常規(guī)設備安裝工程施工區(qū)。主要工作包括通風與空調系統(tǒng)工程安裝與調試、給排水及消防系統(tǒng)工程安裝與調試、動力與照明系統(tǒng)工程安裝與調試等。
（二）事故相關單位和個人概況
1.建設單位
深圳市地鐵集團有限公司，成立于1998年7月31日，企業(yè)代碼：91440300708437873H,地址：深圳市福田區(qū)福中一路1016號地鐵大廈，企業(yè)類型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：林茂德，深圳地鐵8號線8132標段主管：唐×。
2.總承包單位
（1）中國交通建設股份有限公司，成立于2006年10月08日，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000710934369E,公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：劉起濤，地址：北京西城區(qū)德勝門外大街85號。2015年12月25日，中國交通建設股份有限公司與深圳市地鐵集團有限公司，簽訂了《深圳市城市軌道交通8號線一期工程主體工程8132標段（蓮塘站（不含）-鹽田站）施工承包合同》，合同金額×××萬元，項目負責人：方××。根據(jù)2015年12月29日中國交通建設股份有限公司《關于深圳市城市軌道交通2號線2131標及8號線8132標工區(qū)劃分及調整方案的函》，由中交第二公路工程局有限公司（中國交通建設股份有限公司下屬單位）作為8號線一期主體工程8132標段施工主體。
（2）中交二公局第三工程有限公司（中交第二公路工程局有限公司下屬單位），成立于1987年9月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：91610000221975004Y,公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：莊艷偉，地址：陜西省西安市經開區(qū)鳳城二路12號。2017年5月31日，中交第二公路工程局有限公司授權中交二公局第三工程有限公司代表其簽署辦理深圳城市軌道交通8號線一期工程8132標段有關事項，成立深圳城市軌道交通8號線一期工程8132標總項目經理部。項目經理：葉××。
3.施工單位
中交二公局電務工程有限公司（中交第二公路工程局有限公司下屬單位），成立于2010年06月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：9161013155696389X6，法定代表人：馮景文，住所：西安市高新區(qū)丈八一路1號匯鑫IBC C座16層。2017年7月，與中交二公局第三工程有限公司深圳城市軌道交通8號線一期工程8132標項目總經理部（以中交二公局第三工程有限公司的名義）簽訂了《深圳市城市軌道交通8號線一期工程8132標站后工程合同協(xié)議書》，合同總金額×××萬元。2017年8月10日，中交二公局電務工程有限公司成立站后工區(qū)履行協(xié)議書職責，工區(qū)項目經理：王××。
4.勞務承包單位
成都錦翔建筑勞務有限公司，成立日期：2008年3月6日，統(tǒng)一社會信用代碼：91510100672164884D，法定代表人：劉珞，住所：成都高新區(qū)玉林西路96號2棟2單元1樓5號。2020年4月13日，與中交二公局電務工程有限公司簽訂了“深圳市城市軌道交通8號線一期工程8132標鹽田路站站臺北側及站廳層常規(guī)設備安裝工程勞務承包合同”，合同金額×××萬元。工作范圍：深圳地鐵站后工區(qū)鹽田路站站臺北側及站廳層常規(guī)設備安裝工程施工。項目現(xiàn)場負責人：高×。
5.監(jiān)理單位
深圳市中弘策工程顧問有限公司，成立于2005年4月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300774113455G，公司類型：有限責任公司，法定代表人：鄭杰，地址：深圳市南山區(qū)蛇口工業(yè)七路卓越維港名苑（北區(qū)）1棟E2。2016年1月，與深圳地鐵集團有限公司簽訂了深圳市城市交通8號線一期工程監(jiān)理8533標段合同，合同金額×××萬元。項目總監(jiān)：孫××，安全總監(jiān)：徐××，監(jiān)理員：謝××。
二、事故發(fā)生經過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經過
2020年6月22日19時左右，成都錦翔建筑勞務公司負責鹽田區(qū)地鐵8號線8132標段鹽田路站C出口施工的電氣帶班組長兼職安全管理人員何××，根據(jù)工程進度和工作需要，安排班組成員楊××（死者）、龍××（男，23歲，成都錦翔建筑勞務有限公司普工）連接C出口的應急照明，以及大廳廣告燈箱插座等工作。連接應急照明工作具體是將已經敷設好（沒有電源）的應急照明線路，接到位于C出口負一樓樓梯口一側的雙電源切換箱內的備用開關（帶電）上。安排完工作后何××在負一樓工區(qū)進行例行工作巡查，楊××、龍××來到工作現(xiàn)場，楊××在雙電源切換箱旁邊開始應急照明接線，龍××在距事發(fā)現(xiàn)場約30米的大廳進行廣告燈箱插座接線。19時10分左右，楊××在接線操作時，不慎觸電倒地，送往鹽田人民醫(yī)院急診科搶救無效死亡。
（二）事故救援情況
在楊××附近（約距30米）的工作搭檔龍××聽到響聲后趕到現(xiàn)場，看到楊××倒在地上不斷抽搐，口吐白沫。龍××立即找到在附近安全巡查的何××，何××來到事發(fā)現(xiàn)場，將情況電話告知徐××（男，34歲，成都錦翔建筑勞務有限公司項目現(xiàn)場負責人），讓其安排車輛救人后，便和龍××一起對楊××開展心肺復蘇搶救。19時17分左右，徐××帶領車輛到達事發(fā)現(xiàn)場，19時20分左右高×（男，37歲，成都錦翔建筑勞務有限公司現(xiàn)場負責人）也聞訊到來。幾人一起將楊××抬上車輛送往鹽田人民醫(yī)院搶救，19時36分左右車輛到達醫(yī)院急診科，23時06分左右醫(yī)院宣布傷者搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
2020年6月22日21時30分左右，項目現(xiàn)場負責人高×收到醫(yī)院的病危通知書。當?shù)弥獋呖赡懿恢吻闆r后，擔心工地因為安全生產事故導致停工等后果，便主動與何××在區(qū)人民醫(yī)院門口商量，打算編造事故發(fā)生的時間、地點、初步原因、性質等內容，偽造事故現(xiàn)場，隱瞞生產安全事故真相，謊報事故。商議后，便打電話給劉×（男，33歲，四川內江人，成都錦翔建筑勞務有限公司員工），一起來到沙頭角山泉小區(qū)×棟××室（劉×住處），偽造了因修復空調故障電源而觸電的“事故現(xiàn)場”。在醫(yī)院下達死亡通知書后，高×于23時09分左右按照商量好的謊報方案報“110”。
22日23時09分左右，鹽田公安分局沙頭角派出所接市局“110”相關警情，將信息報送區(qū)總值班室。接報后，區(qū)應急管理局、沙頭角派出所、沙頭角街道工作人員先后到接報“事故現(xiàn)場”，開展現(xiàn)場勘查，在勘察過程中發(fā)現(xiàn)存有疑點。經沙頭角派出所連夜審訊，23日7時左右，報警人高×交待了謊報事故的真實情況。23日10時左右，得到沙頭角派出所的審訊真實結果后，區(qū)應急管理局、鹽田派出所、鹽田街道等單位人員，立即根據(jù)新情況趕往實際事發(fā)地開展調查。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
死亡1人，死者楊××，男，年齡：58歲，身份證號碼：432626196207××××××，身份證住址：湖南省綏寧縣××鄉(xiāng)××村×組。于2020年5月冒用“龍××”的身份證（432626196609××××××）入職成都錦翔建筑勞務有限公司（因死者實際年齡已超出勞務公司入職要求），未與用工單位簽訂勞務合同。死亡原因為電擊誘發(fā)心功能急性障礙致死。
（二）直接經濟損失
事故造成直接經濟損失累計約××萬元，主要為死亡賠償金，供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬費和事故處理等事務性費用。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
作業(yè)人員未持電工特種作業(yè)人員證上崗，同時未佩戴絕緣手套、絕緣鞋等勞動防護用品，在未切斷線路供電的情況下進行接電作業(yè)，作業(yè)前未使用驗電筆確認線路是否帶電，誤剪帶電的導線，導致觸電事故發(fā)生。
2.間接原因
（1）違章指揮，相關管理人員安全意識淡薄，安排未持有電工特種作業(yè)操作證人員進行接電作業(yè)。
（2）勞務承包管理松懈，未對勞務承包隊伍安全生產資質和安全保證條件進行有效審查；未對特殊工種從業(yè)人員持證上崗嚴格把關，違規(guī)對普工進行電工安全技術交底使用；安全管理存在漏洞。
（3）電工作業(yè)不規(guī)范，現(xiàn)場部分線路未按色標進行接線，各組電源線無任何區(qū)分標識和標記，分組不清，帶電與不帶電線路處于混合狀態(tài)。
（4）相關單位現(xiàn)場安全管理缺失，安全監(jiān)管人員不到位，未能對現(xiàn)場安全實施有效管控。
（二）事故性質
經過對事故原因的分析，該事故是一起因施工單位安全生產主體責任落實不到位，現(xiàn)場安全管理、監(jiān)理缺失，管理人員違章指揮，施工人員違章冒險作業(yè)而導致的謊報的一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）建議移送公安處理人員
高×，成都錦翔建筑勞務有限公司項目現(xiàn)場負責人，事發(fā)后不如實報告事故發(fā)生的時間、地點、初步原因、性質等內容，偽造事故現(xiàn)場，企圖隱瞞事故真相，謊報事故。
建議區(qū)公安機關依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十九條之一的規(guī)定，依法追究其刑事責任。
（二）建議給予行政處罰的責任單位
1.成都錦翔建筑勞務有限公司
成都錦翔建筑勞務有限公司作為勞務承包單位，未落實安全生產主體責任，未制定完善相關的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未督促檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場管理缺失，未及時制止和糾正非特種作業(yè)人員進行特種作業(yè)的違章作業(yè)的行為，對事故負有主要責任。事故發(fā)生后相關人員未能及時上報相關部門，謊報事故。
建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定對其進行處罰。
2.中交二公局電務工程有限公司
中交二公局電務工程有限公司作為項目施工單位，現(xiàn)場管理缺失，未對勞務承包隊伍安全生產條件進行有效審查和監(jiān)督；未對特殊工種從業(yè)人員進行有效審查和監(jiān)督，違反特種作業(yè)相關制度，對普工按電工技術交底使用；安全管理存在漏洞，對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對其進行處罰。
3.深圳市中弘策工程顧問有限公司
深圳市中弘策工程顧問有限公司作為監(jiān)理單位，對事發(fā)施工現(xiàn)場監(jiān)理缺失，未認真履行特種作業(yè)人員上崗作業(yè)的相關國家法律規(guī)定，在普工按電工安全技術交底材料上見證簽字；未能有效履行監(jiān)理職責，對未滿足復工條件的施工項目簽發(fā)復工令，施工監(jiān)理記錄與實際不符，未對勞務承包單位安全生產條件有效監(jiān)督；對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對其進行處罰。
（三）建議給予行政處罰的責任人員
1.楊××，成都錦翔建筑勞務有限公司普工，冒用他人身份證入職，無證上崗，未持電工特種作業(yè)證進行電工特殊操作；違章作業(yè)，作業(yè)前未使用驗電筆確認線路是否帶電；違反規(guī)定，未佩戴絕緣手套、絕緣鞋等勞動安全防護用品；在接線作業(yè)過程中對電線識別不清，誤剪帶電線路發(fā)生觸電，對事故負有直接責任。
違反了《中華人民共和國身份證法》第十七條第一款第（一）項、《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（七）項之規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其相關責任。
2.劉珞，成都錦翔建筑勞務有限公司法定代表人，未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，未建立、健全本單位安全生產責任制，未組織制定相關的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未組織制定實施本單位的生產安全事故應急救援預案。對事故負有管理責任。
建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定對其進行處罰。
3.何××，成都錦翔建筑勞務有限公司項目電氣帶班組長兼職安全管理人員，違章指揮，安排未持有電工特種作業(yè)操作證人員進行電工作業(yè)。
建議區(qū)應急管理部門依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項之規(guī)定對其進行處罰。
4.謝××，深圳市中弘策工程顧問有限公司項目監(jiān)理員，未認真履行安全監(jiān)理責任，對特種作業(yè)人員持證上崗監(jiān)管缺失，在對普工進行電工安全技術交底中簽字，對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議深圳市監(jiān)理工程師協(xié)會依據(jù)《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第五十八條之規(guī)定對其進行處罰。
（四）建議依企業(yè)內部規(guī)章制度處理的人員
1.王××，中交二公局電務工程有限公司站后工區(qū)項目經理，未認真履行安全生產第一責任人職責，未對勞務承包單位資質和安全條件進行有效審查和監(jiān)管，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。
2.石××，中交二公局電務工程有限公司站后工區(qū)項目常務副經理，未認真履行安全生產責任，未對勞務承包單位安全進行有效監(jiān)管，消除事故隱患不力，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。
3.李××，中交二公局電務工程有限公司站后工區(qū)安全總監(jiān)，未認真履行安全生產責任，對分包隊資質審查和安全管理缺失，對工程項目安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。
4.黃××，中交二公局電務工程有限公司站后工區(qū)鹽田路站站長，未認真履行安全生產責任，未合理安排現(xiàn)場安全監(jiān)管，對鹽田路站從事特種作業(yè)相關人員審查缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。
5.馮××，中交二公局電務工程有限公司站后工區(qū)鹽田路站安全管理員，未認真履行安全生產責任，未對事發(fā)現(xiàn)場的施工實施安全管理，對特種作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失，對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議中交二公局電務工程有限公司依據(jù)公司內部規(guī)章制度，對王××、石××、李××、黃××、馮××進行處理。
6.徐××，成都錦翔建筑勞務有限公司項目現(xiàn)場負責人，現(xiàn)場管理缺失，對特種作業(yè)人員持證上崗把關不嚴，對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議成都錦翔建筑勞務有限公司依據(jù)公司內部規(guī)章制度對其進行處理。
7.孫××，深圳市中弘策工程顧問有限公司總監(jiān)理工程師，對不具備復工條件施工項目簽發(fā)復工令；對加班施工監(jiān)理監(jiān)管缺失，未認真履行監(jiān)理責任，對事故的發(fā)生負有管理責任。
8.徐××，深圳市中弘策工程顧問有限公司項目安全總監(jiān)，對未整改到位問題簽署已整改意見；監(jiān)理記錄內容不實；未履行特種人員持證上崗監(jiān)理責任，對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議深圳市中弘策工程顧問有限公司依據(jù)公司內部規(guī)章制度對孫××、徐××進行處理。
六、相關部門履職情況
在調查過程中，沒有發(fā)現(xiàn)相關行政部門存在失職、瀆職行為。
七、事故防范措施和整改建議
（一）有效落實安全主體責任。施工單位和勞務承包單位應嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。深刻吸取事故教訓，分析事故原因，查明事故隱患，挖出隱患賴以存在的根源，制定整改方案，落實管控措施，從源頭防范此類事故的再次發(fā)生；完善安全生產責任制，安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，加強安全生產責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產責任制的有效落實；落實安全生產監(jiān)管責任，加強施工現(xiàn)場的安全檢查、監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，堵塞事故漏洞。
（二）加強關鍵環(huán)節(jié)的管理。施工單位和勞務承包單位應加強作業(yè)人員安全培訓，提高安全意識，必須持證上崗，拒絕違章指揮；應加強相關管理人員安全培訓，提供風險辨識能力和安全意識，杜絕違章指揮；應加強相關管理人員培訓，把好特種作業(yè)人員進場、上崗關。在特種作業(yè)人員進場前，應當在其考核發(fā)證機關的特種作業(yè)人員管理信息系統(tǒng)查詢確認，無證或證件失效的人員不得入場操作。對所有進出場特種作業(yè)人員建立檔案臺賬，實行動態(tài)管理。禁止非特種作業(yè)持證人員從事特種作業(yè)。
（三）健全企業(yè)生產安全事故上報制度和程序。施工企業(yè)應制定有效的生產安全事故上報制度和程序，加強學習，明確企業(yè)各級相關管理人員的事故上報責任。
（四）嚴格遵守相關操作規(guī)程。施工單位應規(guī)范電氣作業(yè)操作規(guī)程，電氣線路作業(yè)應按色標進行規(guī)范接線，做好線路標示；在電氣安裝、改裝作業(yè)（涉電）時應做好停電措施，并應在斷路器(開關)或隔離開關(刀閘)操作機構上懸掛安全警示標志牌，驗明線路確無電后進行作業(yè)；進行低壓帶電作業(yè)時，應設專人監(jiān)護，并按規(guī)范穿戴絕緣手套、絕緣鞋等勞動保護用品。
（五）嚴格履行總承包責任。總承包單位依法將建設工程分包給其他單位的，應在分包合同中應當明確各自的安全生產方面的權利、義務，并對分包單位的安全生產資質和安全保證條件進行認真監(jiān)督管理。
（六）強化項目監(jiān)理職責。監(jiān)理單位應認真履行安全監(jiān)理責任，對勞務協(xié)作隊伍安全生產資質和安全保證條件進行嚴格審查和監(jiān)督；認真履行特種作業(yè)人員相關制度，把好安全技術交底見證簽字關，認真落實停工令、復工令相關制度，對施工項目實施有效監(jiān)理。
（七）加強行業(yè)主管部門監(jiān)管力度。相關工程建設管理部門加大對項目的建設、施工、監(jiān)理單位管理力度，有效監(jiān)督其各級管理情況；加強事故上報、應急救援、事故現(xiàn)場處理措施等方面的宣傳教育，杜絕瞞報事故。加強日常抽查及執(zhí)法檢查的頻次，有效防范生產安全事故發(fā)生。
