深圳地鐵1號(hào)線(xiàn)“3.4”隧道結(jié)構(gòu)被打穿事故調(diào)查報(bào)告
日前，《深圳地鐵1號(hào)線(xiàn)“3.4”隧道結(jié)構(gòu)被打穿事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。
2021年3月4日15時(shí)10分左右，南山區(qū)粵海街道深大2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，深圳市工勘地理信息有限公司工人在進(jìn)行勘察作業(yè)時(shí)，打穿地鐵1號(hào)線(xiàn)深大至桃園下行線(xiàn)區(qū)間隧道頂部，造成地鐵短暫停運(yùn)，未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣73.0186萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、市公安局公交分局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調(diào)查分析。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故地點(diǎn)概況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)深圳大學(xué)粵海校區(qū)深大東路2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站門(mén)前10米處，事發(fā)時(shí)，深圳市工勘地理信息有限公司工人正在進(jìn)行垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造工程項(xiàng)目的前期勘察作業(yè)（見(jiàn)圖一、圖二）。
圖一事發(fā)位置
圖二事故現(xiàn)場(chǎng)
（二）事故相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位：深圳市南山區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)城管和綜合執(zhí)法局）。
2.代建單位：深圳市能源環(huán)保有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)深能環(huán)保公司）：注冊(cè)成立于1997年7月25日，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李某舸，注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)深南大道4001號(hào)時(shí)代金融中心13層，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保項(xiàng)目工程的投資、設(shè)計(jì)咨詢(xún)、建設(shè)施工、運(yùn)營(yíng)管理等。
3.勘察單位：深圳市工勘巖土集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工勘巖土公司）：注冊(cè)成立于1991年10月19日，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李某波，注冊(cè)地址：深圳市南山區(qū)粵海街道高新區(qū)社區(qū)科技南八路8號(hào)博泰工勘大廈1501，經(jīng)營(yíng)范圍：工程勘察綜合類(lèi)甲級(jí)業(yè)務(wù)（包括建設(shè)工程項(xiàng)目的巖土工程、水文地質(zhì)勘察和工程測(cè)量等專(zhuān)業(yè)）。
4.勘察勞務(wù)單位：深圳市工勘地理信息技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工勘地理信息公司）：注冊(cè)成立于2017年11月1日，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李某元，注冊(cè)地址：深圳市南山區(qū)粵海街道科技南八路8號(hào)工勘大廈14D ，經(jīng)營(yíng)范圍：工程勘察勞務(wù)類(lèi)（工程鉆探、鑿井）；水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)調(diào)查；管線(xiàn)探測(cè)（物探）。
經(jīng)查，2017年，南山區(qū)發(fā)改局批準(zhǔn)同意區(qū)城管和綜合執(zhí)法局對(duì)南山區(qū)現(xiàn)有38座垃圾中轉(zhuǎn)站進(jìn)行提升改造的立項(xiàng)申請(qǐng)。2017年12月，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局與深能環(huán)保公司簽訂了委托代建協(xié)議，委托深能環(huán)保公司代建南山區(qū)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項(xiàng)目。2020年11月18日，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局與深能環(huán)保公司在南山區(qū)小型建設(shè)工程預(yù)選庫(kù)中抽取了工勘巖土公司，作為深大2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項(xiàng)目的工程勘察單位，并發(fā)放了中標(biāo)通知書(shū)。2020年12月1日，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局和工勘巖土公司就深大2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項(xiàng)目的勘察測(cè)量服務(wù)簽訂了《工程勘察合同》，工程勘察范圍為初步勘察、詳細(xì)勘察、地形測(cè)量、地下管線(xiàn)探測(cè)、工程物探等。2021年2月，工勘巖土公司與工勘地理信息公司簽訂了《勘察項(xiàng)目勞務(wù)合同》，勞務(wù)分包范圍為深大2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造工程的鉆探勞務(wù)工作。
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.深圳大學(xué)2號(hào)垃圾站位于深圳大學(xué)粵海校區(qū)內(nèi)深大東路南側(cè)與深大北門(mén)路交叉、離深圳大學(xué)保衛(wèi)處東南方約150米處。現(xiàn)狀2號(hào)垃圾站是一棟單層混凝土結(jié)構(gòu)建筑，地面比深大東路南側(cè)路面低3米左右，2號(hào)垃圾站南側(cè)一米為圍墻，圍墻外側(cè)為科技南一路，科技南一路比2號(hào)垃圾站地面低8米左右（見(jiàn)圖三）。
圖三：2號(hào)垃圾站所處地形斷面圖
2.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有XY-1型地質(zhì)鉆機(jī)一臺(tái)，直徑120mm鉆頭多個(gè)及其它工具，經(jīng)清點(diǎn)測(cè)量現(xiàn)場(chǎng)鉆孔取樣泥芯顯示事發(fā)時(shí)已鉆入地下13.5米（見(jiàn)圖四）。
圖四：現(xiàn)場(chǎng)鉆機(jī)
3.深圳地鐵1號(hào)線(xiàn)深大至桃園下行線(xiàn)區(qū)間離深大地鐵站站臺(tái)約600米處隧道內(nèi)左側(cè)上方可見(jiàn)一被切斷的管狀開(kāi)口；緊急處置時(shí)切斷的勘察鉆具被收置在深大地鐵站警務(wù)室（見(jiàn)圖五、圖六）。
圖五：地鐵隧道受損情況
圖六：切斷的勘察鉆具
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況
2021年3月1日，深能環(huán)保公司向工勘巖土公司提供了勘察任務(wù)書(shū)和地下管線(xiàn)探測(cè)成果平面圖（未顯示地鐵隧道）。3月3日上午，經(jīng)向深圳大學(xué)報(bào)備后，工勘地理信息公司地勘班組將鉆探機(jī)械設(shè)備運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)，勘察工程師李某圳和吳某龍根據(jù)平面圖，在現(xiàn)場(chǎng)布置了5個(gè)鉆孔位置，并對(duì)工人李某宏（有工程地質(zhì)鉆機(jī)操作證）和滿(mǎn)某進(jìn)行了技術(shù)和安全交底，交代了鉆探的點(diǎn)位布置和鉆探深度（15米）。3月4日9時(shí)30分左右，工人李某宏和滿(mǎn)某二人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，正式開(kāi)始勘察作業(yè)。14時(shí)50分左右，李某宏操作鉆機(jī)鉆到約13米時(shí)，鉆頭突然下落兩米多，李某宏認(rèn)為鉆機(jī)打到了地下室，便馬上打電話(huà)給吳某龍，吳某龍立刻讓現(xiàn)場(chǎng)工人停止作業(yè)，并向公司報(bào)告后趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理。
15時(shí)10分，地鐵1號(hào)線(xiàn)0509次（178車(chē)）列車(chē)運(yùn)行至深大-桃源下行區(qū)間百米標(biāo)210-212處時(shí)，列車(chē)司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方隧道頂部被擊穿，疑似有鉆頭侵入，立即將情況上報(bào)。地鐵運(yùn)營(yíng)單位隨即安排后續(xù)3309次（139車(chē)）列車(chē)司機(jī)限速查看，司機(jī)確認(rèn)隧道被擊穿并采取緊急停車(chē)措施，列車(chē)迫停區(qū)間，運(yùn)營(yíng)單位按照應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)城管和綜合執(zhí)法局、粵海街道辦、南山公安分局、市公安局公交分局等部門(mén)在接報(bào)后也立刻趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。15時(shí)20分，3309次（139車(chē)）列車(chē)退回深大站清客并啟動(dòng)公交接駁，專(zhuān)業(yè)搶修隊(duì)陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)38分，深圳地鐵消防隊(duì)將侵入隧道的鉆頭切除。16時(shí)58分，事發(fā)區(qū)間全線(xiàn)恢復(fù)運(yùn)營(yíng)。
三、事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況
經(jīng)核定，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣73.0186萬(wàn)元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專(zhuān)家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，事故的直接原因?yàn)椋?/font>
1.工勘地理信息公司，在深大2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站地質(zhì)勘察作業(yè)實(shí)施前，未核實(shí)深圳地鐵1號(hào)線(xiàn)安全保護(hù)區(qū)范圍，擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行勘察作業(yè)，導(dǎo)致地鐵隧道被打穿。
2.深能環(huán)保公司，作為代建方，未向地鐵集團(tuán)等有關(guān)部門(mén)核實(shí)勘察現(xiàn)場(chǎng)地下是否有地鐵設(shè)施，未向勘察單位提供準(zhǔn)確、完整的地下管線(xiàn)及地下工程的相關(guān)資料。
（二）間接原因
工勘巖土公司，對(duì)勞務(wù)公司的監(jiān)督管理不到位，致使勞務(wù)公司工人擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行勘察作業(yè)。
（三）事故性質(zhì)
該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、對(duì)事故相關(guān)單位和人員的處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位
1.工勘地理信息公司，在深大2號(hào)垃圾中轉(zhuǎn)站地質(zhì)勘察作業(yè)實(shí)施前，未核實(shí)深圳地鐵1號(hào)線(xiàn)安全保護(hù)區(qū)范圍，擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行勘察作業(yè)，導(dǎo)致地鐵隧道被打穿。建議由市住房和建設(shè)局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.深能環(huán)保公司，作為代建方，未向地鐵集團(tuán)等有關(guān)部門(mén)核實(shí)勘察現(xiàn)場(chǎng)地下是否有地鐵設(shè)施，未向勘察單位提供準(zhǔn)確、完整的地下管線(xiàn)及地下工程的相關(guān)資料。建議由區(qū)城管和綜合執(zhí)法局按照合同條款有關(guān)規(guī)定對(duì)合同履約情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)其進(jìn)行處理。
3.工勘巖土公司，對(duì)勞務(wù)公司的監(jiān)督管理不到位，致使勞務(wù)公司工人擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行勘察作業(yè)。建議由區(qū)住房建設(shè)局對(duì)其進(jìn)行約談警示。
（二）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見(jiàn)
根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機(jī)制的通知》（深紀(jì)辦發(fā)〔2019〕38號(hào)）規(guī)定，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另行獨(dú)立調(diào)查。
六、事故防范和整改措施
（一）工勘巖土公司、工勘地理信息公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和中央、省、市、區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作的要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理工作進(jìn)行一次全面的整治，認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)公司全體員工特別是勞務(wù)工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，確保員工具備必要的安全防范意識(shí)和安全操作技能；在城市軌道交通安全保護(hù)區(qū)內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，依法開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
（二）區(qū)城管和綜合執(zhí)法局和深能環(huán)保公司要認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，要向施工單位和勘察單位提供全面、準(zhǔn)確、完整的地下管線(xiàn)及地下工程的相關(guān)資料；要認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育活動(dòng)，將事故信息通報(bào)至全區(qū)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造工程各施工工地，組織施工單位和勘察單位進(jìn)行一次安全大排查，防止類(lèi)似事故發(fā)生。
（三）軌道交通主管部門(mén)和運(yùn)營(yíng)單位要增設(shè)必要的地鐵安全保護(hù)區(qū)警示標(biāo)識(shí)，要加大安全宣傳力度，普及城市軌道交通安全知識(shí)；進(jìn)一步加強(qiáng)安全保護(hù)區(qū)的日常巡查和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止可能危害城市軌道交通隧道安全的作業(yè)行為，對(duì)拒不整改的要及時(shí)報(bào)告并移送相關(guān)職能部門(mén)嚴(yán)肅處理。
